La importancia de un adecuado registro de la historia clínica: Una mirada desde el punto de vista legal
Estudio Melgarejo Carrillo Abogados
INTRODUCCIÓN:
En los últimos tiempos el derecho a la salud ha ganado mayor relevancia e interés social, lo cual ha generado que en diversos países se hayan creado instituciones dependientes de cada Estado que se dedican con exclusividad a la protección de los derechos en salud. Es en este sentido que siendo la historia clínica el documento médico legal por excelencia, sobre el cual se desarrolla la investigación por presuntas inadecuadas atenciones y/o negligencias médicas, es importante que nuestro personal de salud, así como las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud conozcan sobre los beneficios de un adecuado registro de la historia clínica en los distintos procesos legales.
En el Perú las normas que en la actualidad regulan la construcción y tratamiento de la Historia Clínica es la Ley 26842- Ley General de Salud art´. 29°, Ley N° 30024 – Ley que Crea el Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas, el Decreto Supremo N° 009-2017-SA, por el cual aprobaron el Reglamento de la Ley N° 30024, Ley que crea el Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas y finalmente la Resolución Ministerial N° 214-2018/MINSA se aprobó la NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN – Norma Técnica de Salud Para la Gestión de la Historia Clínica, el cual nos servirá de base de análisis del presente artículo.
¿QUÉ ES UN ADECUADO REGISTRO DE LA HISTORIA CLÍNICA?
Si partimos de las definiciones establecidas en el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española[1], se entiende por “adecuado – Adjetivo: apropiado para alguien o algo”, “correcto, acertado o justo”.
Asimismo, respecto de la palabra registro[2] se obtiene que; “un registro es un documento u otra entidad física de una organización que sirve como evidencia de una actividad o transacción realizada por la organización y que requiere retención durante un periodo de tiempo”
En tal sentido un Adecuado Registro de Historia Clínica constituirá el registro en documento físico o virtual de la evidencia de la actividad médica realizada en un paciente en forma apropiada de conformidad a lo exigido por las normas de la materia.
Entonces, si partimos de la premisa que, una atención u acto médico puede generar implicancias legales, entonces consideramos que debemos estar preparados con la mejor arma que permitirá abordar una defensa sólida, esto es, debemos contar con una historia clínica que cumpla los requisitos establecidos en la normas de salud, para ello echaremos un vistazo a lo regulado en la NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN – Norma Técnica de Salud Para la Gestión de la Historia Clínica, aprobado por Resolución Ministerial N° 214-2018/MINSA[3], donde se especifica lo que una historia clínica debe contener:
IV.DISPOCISIONES GENERALES
4.1 DEFINICIONES OPERATIVAS
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